Stomatologija

U modernoj stomatologiji danas se koristi mnoštvo laserskih izvora. Valne duljine kreću od 532nm (KTP laser koji emitira zelenu boju) do CO2 lasera koji emitira u području dalekog infracrvenog spektra (10600nm). U stomatologiji razlikujemo dvije glavne aplikacije. Rad na tvrdom i mekom tkivu. Za aplikacije vezane za meka tkiva mogu se koristiti više tipova laserskih izvora. Najčešće su to Nd:YAG (1064nm), KTP(532nm), AlGaAs (808nm, 915nm, 980nm) i CO2 (10600nm). Svi ovi izvori osim CO2 imaju mogućnost prijenosa zrake putem optičkih niti koje omogućuju tretmane endodoncije, bolesti parodonta, oralne kirurgije, kontaktne i bezkontaknte kirurgije itd. CO2 laser emitira zraku valne duljine od 10600nm i obzirom na ogromnu apsorpciju u vodi kao kromoforu koristi se ponajviše u oralnoj kirurgiji. Glede primjena na tvrdim tkivima zlatni standard danas predstavlja visoko pulsirajući Er:YAG laserski izvor ili u alternativi Er:YSSG. Prvi emitira na 2940nm dok drugi na 2790nm. Obzirom na visokopulsirajući mod rada i vrlo visokoj vršnoj snazi (koja prelazi i više Kw snage) ti laserski izvori omogućuju ablaciju tvrdog tkiva bez pretjeranog zagrijavanja. Laserom se u odontostomatologiji mogu vršiti gotovo sve aplikacije te je dobrim poznavanjem primjene lasera moguće u potpunosti zamjeniti tradiocionalne turbinske instrumente.

 

Primjene na mekom tkivu

Interakcija laserske zrake sa mekim tkivima praćena je općenito sa oko 5% refleksije zrake koja nastaje usljed različitih indeksa loma. Nadalje važno je napomenuti da su stanične strukture po svojim dimenzijama sklone stvaranju scatteringa, difrakcije i drugih optičkih efekta prolaska svijetla te se reakcije apsorpcije mogu klasificirati u fotokemijske, fototermičke, fotokoagulativne i fotomehaničke. Sve te reakcije se dešavaju na molekularnoj, staničnoj i makroskopskoj razini te ovise svakako o broju primljenih kvanta energije a često se dešavaju i simultano (npr. fototermička i fotokemijska interakcija). Jedna od svakako najvažnijih karakteristika lasera je njegova sposobnost dekontaminacije iradiranog područja. To ga čini idealnim instrumentom za mnoštvo terapija gdje je sterilnost jedan od glavnih uvjeta za uspješnost terapije.Osim vode kao vodećeg kromofora, vrlo važno mesto zauzima i hemoglobin koji je sastavni dio krvi. Neke valne duljine imaju posebni afinitet na oksihemoglobin (532nm, 915nm,1064nm) pa iz toga proizlazi i visoki hemostatski učinak lasera i kirurškog reza bez krvarenja. Ovdje treba napraviti odmah jedno razjašnjenje. Hemostaza laserom nije usporediva sa hemostazom kauterom ili radiofrekventnim nožem. Laser je iznad svega vrlo selektivan svjetlosni izvor dok kauter i RF to nisu. Primjenom npr. 915nm lasera, selektivnom apsorpcijom u hemoglobin nastaje sekundarni termički efekt koji se prenosi na stijenke krvne žile te izativa kontrakciju kolagenskih struktura koje omogućuju prirodnu okluziju kapilara. Zato je rez laserom puno manje traumatski u odnosu na kauter. Tkiva nisu karbonizirana već prokrvljena ,ali ne krvare što omogućuje vrlo dobro zacjeljivanje i često, šivanje nije potrebno.

 

Diodni laserski izvori – 808nm, 915nm, 980nm

Danas se sve više koriste diodni laserski izvori u protokolima za meka tkiva. Diodni laserski izvori emitiraju u bližem infracrvenom dijelu spektra te ih čini vrlo dobrim izborom za prijenosne,male kirurške instrumente. Njihove aplikacije vezane su prventvenom za kirurški rez (frenulektomija, gengivektomija, vestibuloplastika, gengivoplastika, itd..) koji se obavlja bez krvarenja i sa minimalnom dozom anestezije,a često puta anstezija nije ni potrebna što je vrlo zahvalno na mladim pacijentima. Obzirom da se laserska zraka prenosti putem optičkih niti moguće vrlo uspješno tretirati paradontalne đepiće vršeći tvz. lasersku kiretažu. Krvarenje obično odmah prestaje kao i bol a paradontalni djepići se povlače obično u nekoliko seansi. Jasno, kod bolesti parodonta vrlo je važno postaviti pravu dijagnozu te se preporučuje kompletna bakteriološka analiza sa genotipom bakterija. Tretmani počinju sa klasičnim ultrazvučnim čišćenjem te sa nakon toga uvodi optička nit u paradontalni djepić koji se dekontaminira te se odstranjuje upalno i nekrotično meko tkivo istovremeno sa sterilizacijom i biostimulacijom. Poželjno je apliciranje otopine joda koja djeluje kao kromofor za laser te pojačava učinak. Glede dektontaminacije koštane mase ona je radi svoje optičke strukture svedena na površinski sloj, no ono što je medicinski dokazano je osteoregeneracija. Kao što je bilo rečeno interakcija laserske zrake sa tkivom u većini slučajeva je višestruka. Tijekom tretmana paradontalnih đepića vrši se i fotokemijska stimulacija osteoblasta a rezultati su vidljivi na rengenskim snimkama. Treba napomenuti da su još uvijek pravi mehanizmi foto il biostimulacije nepoznati tako da postoji u nekim znastvenim krugoivima otpor prema toj tehnici iako su rezultati više nego dokumentirani i dokazani. Lasersko je svijetlo specifično. Ono ima magnetsku i električnu komponentu. Laser ,svojom apsorpcijom izaziva lokalana visoka električna polja koja repolariziraju stanične membrane i dovode stanice u svoje idealne elektične uvjete (potencijal membrane). To pospješuje učinkovit rad Na-K pumpe te svih staničnih tjelešca, sintezu ATP-a te svih procesa vezanih za biostimuaciju tkiva. Najviši autoriteti u tom polju su svakako Japanci koji već 20 godina rade na biostimulaciji mekih i tvrdih tkiva. Obzirom da se koriste optičke niti debljine od 0.1mm do 1mm moguće je vrlo elegantno i precizno odstraniti hipertrofičnu gengivu, dekontaminirati paradontalne đepiće ili pak tretirati gengivitistis, perimplantitis sl. Diodni laser igra bitnu ulogu u endodonciji gdje se uvođenjem optičke niti u korijenski kanal omogućuje visoka dekontaminacija do 1100um unutar stijenke kanala. Bitno je napomenuti da klasična kemijska sredstva prodiru do100um,ali se bakterijske kolonije mogu naći i do700um – 900um dubine. Drugim riječima endodonski tretman laserom nudi vrlo visoku razinu sterilizacije a sam laser topi i reže gutaperku što dodatno ubrzava rad. Tretmani endodoncije laserom se obavljaju u jednoj seansi u kojoj se ujedno i zub zatvara. Jedna od sigurno interesantnih zahvata je dekontaminacija periapeksnih procesa uvođenjem optičke niti kroz kanal. U implantologiji diodnim se laserom može vrlo efikasno izvršiti incizija gengive u prvoj fazi,bez krvarenja i traume,a u drugoj fazi otkrivanje implantata praktički bez anesetezije što uvelike doprinosi boljoj postoperativnoj podnošljivosti zahvata od strane pacijenta.Tretmani virusnih lezija kao što su herpes labialis ili afte, laserskom iradijacijom riješavaju pacijenta boli, peckanja itd. odmah što omogućuje stomatologu rad na drugim problemima.

 

Nd:YAG laser – 1064nm

Nd:YAG laserski izvori spadaju u tvz. pulsirajuće lasere sa prijenosom zrake putem optičkih niti. Njegova se primjena poklapa sa primjenom diodnog lasera iako postoje neke razlike. Najveća se razlika može vidjeti u endodontskim tretmanima gdje uz nešto kvalitetniju dekontaminaciju kanal, Nd:YAG omogućuje i zatvaranje dentinalnih tubula njihovom vetrifikacijom. To je moguće upravo radi pulsirajućeg moda rada. Impulsi koji se emitiraju,vrlo su jaki ,ali i kratki tako da je prosječna korištena snaga nešto manja nego kod diodnih lasera,ali je zato vršna snaga (peak power) daleko veća. Ne treba zaboraviti da su Nd:YAG laseri daleko veći i teži od diodnih, zahtjevaju više održavanja i zamjene indukcijskih bljeskalica,a performanse su im u većini aplikacija usporedive sa diodnim, pogotovo sa zadnjom generacijom koja radi na 915nm. Dakako Nd:YAG zagrijava tkivo nešto manje od diodnog pa bi se moglo reći da predstavlja gold standard za lasere za meka tkiva.

 

CO2 laser – 10600nm

U medicini CO2 laser je odavno postao sinonim za laser koji vaporizira i reže. Poznavajući krivulje apsorpcije, vidljivo je da ta valna duljina ima vrlo visoki koeficijent apsorpcije u vodu, upravo kromoforu kojim su vrlo bogata meka tkiva. Valna duljina od 10600nm, vrlo se teško prenosi putem optičkih niti pa se za CO2 laser koriste sustavi ogledala u pomičnoj ručki.Obično krajnji manipul omogućuje izlaz zrake na vrlo maloj površini (0,2mm – 0,8mm) te se takav instrument koristi za bezkontaktni kirurški rez. Radi gotovo nikakve apsorpcije u hemoglobinskim kromoforima CO2 laser ne koagulira kapilare kao diodni ili Nd:YAG već se koagulacija postiže usljed vrlo lokaliziranog podizanja temperatura što u krajnjoj fazi izaziva i vrlo površinsku karbonizaciju (oko 100um). Najveća prednost CO2 lasera leži u činjenici da je aplikacija bezkontaktna što jamči potpunu sterilnost radnog područja. Rez CO2 laserom je vrlo precizan te se on najviše koristi u implantologiji i predstavlja gold standard za oralnu kirurgiju. Sa tehničke strane,uređaji su dosta veliki iako manji od Nd:YAG lasera se svakih 200 – 500 sati rada treba zamjeniti jezgru i izvršiti čišćenje odgledala gdje se usljed evaporacije tkiva obično stvaraju depoziti evaporata. Preporučuje se uvijek koristiti aspirator,ne samo za zdravlje uređaja već i operatera.

 

KTP laser – 532nm

KTP laserski izvori predstavljaju svojevrsni new entry odontostomatološkoj praksi. KTP je skraćenica od kalij-titanil-fosfat, materijal koji ima sposobnost “rezanja” valne duljine svijetla koji prolazi kroz njega. U stomatologiji se koristi KTP laser koji emitira na 532nm valne duljine. Obzirom da se radi o zelenom svijetlu, maksimalni učinak apsorpcije ima u području “crvenih” kromofora kao što je hemoglobin. Upotreba KTP lasera u stomatolgiji još je uvijek pod fazom istraživanja iako su značajni rezultati zabilježeni u području endodoncije i svakako photobleaching metode gdje se koristi gel obojan rodaminom (crveni pigment). Radi visokih koagulativnih svojstva KTP se može koristiti i u oralnoj kirurgiji,a zraka se prenosi kao i kod Nd:YAG i diodnih lasera putem optičkih niti.

 

Primjena na tvrdom tkivu

Primjena lasera na tvrdom tkivu bila popraćena u početku vrlo slabim uspjehom glede prevelikog zagrijavanja tkiva i nepoznavanja mehanizma ablacije. Probe vršene sa razičitim laserskim izvorima odvele su istraživače u razvoj visokopulsirajućih lasera koji rade u dubljem infracrvenom području. Danas je gold standard za primjenu lasera na tvrdom tkivu pulsirajući Er:YAG koji emitira na 2940nm valne duljine. Poznato je da se ta valna duljina odlično apsorbira u vodi koje ima oko 12% – 15% u tvrdom tkivu. Isto tako ta valna duljina ima visok koeficinet apsorpcije u Hydroxiapatite koji je takođe sastavni dio tvrdog tkiva. Emisijom vrlo visokih ,ali ujedno i vrlo kratkih (<300us) pulseva moguće je razbiti putem rezonancije veze unutrar molekula vode te tako izazvati ablaciju tkiva (prelazak iz krutog stanja u plinovito) bez prevelikog zagria javanja. Bitno je napomenuti da se svakako mora koristiti sprej vode i zraka koji nema ulogu hlađenja već spriječava dehidraciju zuba. Laserska se zraka obično prenosi putem reflekcijske ruke no u zadnje vrijeme sve više maha uzimaju uređaji sa izlazom putem specijalnih optičkih niti. Pulsirajućih Er:YAG laserom moguće je obrađivati tvrdo tkivo čak i brže no turbinom ,ali to prevenstveno ovisi o uređaju i spretnosti operatera. U svakom slučaju, sterilnost je maksimalno očuvana jer nema kotakta, anestezija u velikoj većini slučajeva nije potrebna te se tako vrlo lako mogu tretirati i mlađi pacijenti. Er:YAG laserom moguće je i rezati meka tkiva,ali zbog gotovo nikakve apsorpcije u hemoglobinu,rez je krvav tj. nema hemostaze. Jedna od najvažnijih aplikacija Er:YAG lasera uz konzervativu je svakako implantologija, bilo da je riječ o lasersokj implantologiji gdje se svaka faza praktički radi samo laserom ili laserskoj reimplantologji. Er:YAG laser je trenutno jedini koji ima mogućnost duboke dekontaminacije kosti što omogućuje bržu osteointegraiju ,ali i pospješuje osteregeneraciju. Idealne rezultatate daje u svim situacijama gdje se kombinira sa faktorima rasta dobivenih iz hematičnog centrifugata samog pacijenta. Radi kompletne sterilizacije radnog područja i prokrvljenosti koju ostavlja , moguće je dobiti regeneraciju košane mase i od nekoliko mm što svakako daje mogućnost tretiranja gotovo svih tipova pacijenta (imunodeficitarni, dijabetičari, hemofiličari, HIV pozitivni itd). Kombinacijom Er:YAG lasera i diodnog ili Nd:YAG lasera moguće je vršiti gotovo sve aplikacije bez kasičnih instrumenta, u punoj sterilnosti, atraumatičnosti, hemostazi sa gotovo nikakvim postoperativnim tijekom.