Estetika

Laser i IPL sigurno zauzimaju vrlo važno mjesto u modernoj kozmetologiji i estetskoj medicini. Radi svojih specifičnih svojstva lasersko se svjetlo već dugi niz godina koristi u aplikacijama kao što su fototermolitička epilacija, fotodinamička epilacija, neablativna i ablativna fotorejuvenacija, inhibicija keloida kod stvaranja ožiljnog tkiva, remodeliranje tkiva obuhvaćeno strijama, akne itd. Sve u cilju što uspješnijeg riješavanja problema uz minimalnu invazivnost i svakaku više estetski postoperativni tijek. Pažljivim odabirom valne duljine i snage ( CO2 laser , Er:YAG ) moguće izvršiti laserku dermoabraziju kože skidajući kompletan sloj epidermisa te se takav tretman vrši u samo jednoj seansi ili koristeći valne duljine u području bližeg infracrevenog spektra ( 808nm, 915nm, 940nm, 1064nm ) kroz više seansi postići remodelingdermisa bez ablacije. Sve se aplikacije mogu vršiti na višenačina ,a na operateru je da upozna pacijenta sa prednostima i nedostacima pojedine tehnike.

Fototermolitička epilacija

Da bi bilo jasno zašto se i kako koriste svjetlosni izvori određenih karakteristika ( laser, IPL ) u tretmanima epilacije moramo prvo analizirati cilj tj. dlaku. Po svojoj strukturi dlaka je pravi organ. Dlake su keratinizirani cilindrični filamenti koji se razvijaju iz matrix-a odnosno germinativne papile koja se nalazi obzirom na tip dlake na dubini između 3 – 7 mm. To je vrlo bitan podatak želimo li koristiti svjetlo u terapiji epilacije. Nadalje tu se nalazi erektinlni mišić koji uspravljuje dlaku obzirom na podražaj ( hladnoća itd ), krvne žilice koje ju hrane, živci te žlijezde znojnice i lojnice. Postoji više tipova dlaka. Od vlasi, obrva, trepavica, do pubičnih dlaka, velur dlaka te hormonalnih dlaka. Sve te dlake će se razlikovati po debljini, boji, dužini i obliku. U tretmanima epilacijetretiraju se tvz.neželjene dlačice. Obično su to dlačice sekundarnih spolnih karakteristika tj. na predjelu lica, ramena, leđa, nogu, prepona, pazuha itd. Obzirom da fototip osobe, dlake mogu sadržavati veću ili manju količinu melanina ( pigmenta ), pa nam se optički doimaju crvene, smeđe, žute( plave ), sjede i crne. Melanin se ponajviše nalazi u stabljici dlaki te u matriksu.

Rast dlake se odvija u 3 faze. Anagen gdje je dlaka u aktivnoj fazi rasta ( spojena je sa papilom ) , katagen gdje je ona u fazi stacioniranja i telogen gdje je ona u fazi opadanja. Samo dlake u fazi anagen su osjetljive na fototermolitičku epilaciju. To je i razlog zašto se tretmani moraju ponoviti barem 4 – 5 puta. Različite dlake na tijelu imaju različite dužine faza rasta. Npr.vlasi su u fazi anagen godinama. Dok one na nogama su većinom u katagen i telogen fazi,a to ujedno i znači da je njih najteže odstraniti. No prosječno se može reći da je oko 30% dlaka u fazi anagen, 35% u fazi katagen i 35 % u fazi telogen. Faze se prosječno izmjenjuju u cilklusima od 28 dana pa je preporučljivo ponavljati tretmane svakih 28 dana.

Kod fototermolitičke epilacije cilj je izazvati ireverzibilno oštećenje matriksa koresteći selektivnost lasera ili optički afinitet IPL-a. Poznavajući krivulje apsorpcije za melaninski kromofor te uzevši u obzir da nam je potrebno optičko prodiranje od namanje 4mm dubine, jasno je da se za tu aplikacju uspješno koriste valne duljine između 700nm – 1100nm. Koristeći proširenu teoriju o selektivnoj fototermolizi moramo poštivati TDT (Termal Damage Time) kako bi uništili sve one strukture koje hrane dlaku. U praksi to znači koristiti duge impluse (100ms i više) kako bi se energija (koja se apsorbira samo u stabljici dlake jer je ona bogata melaninom) prenjela na okolnje strukture i izazvala termolizu. Ukoliko su parameri optimalni ubrzo nakon laserskog impulsa dolazi do stvaranja perifolikularnog eritema sa edemom što je znak da je fototermoliza uspješno provedena. Bitno je pravilno pripremiti pacijenta. Dlačice moraju biti obrijane inače će doći do njihovog spaljivanja na površini dermisa uz stvaranje opekotina i karbonizacije kože. Kožu valja dobro ohladiti, bilo ledom , hladnim pakunzima ili aktivnim hlađenjem te je potrebno aplicirati ohlađeni gel za ultrazvuk

Gel treba biti proziran kako nebi ometao prolazak laserske zrake se se treba nanositi ravnomjerno kako bi se izbjeglo stvaranje mjehurića zraka koji mogu izazvati difrakciju zrake. Nakon aplikacije lasera površinu treba hladiti. Sve rečeno praktički vrijedi i za IPL s time što je učinak lasera u prosjeku bolji za 20% – 30%, no uzevši u obzir veliku površinu IPL-a sigurno je operativno isplativa i ta primjena. Većina IPL sustava nemaju dovoljnu energiju u dijelovima spektra koji više prodire (700 – 1100nm) kako bi dostigli matrix dlake koji se nalazi duboko ispod kože. To je i najveći razlog razlike u učinku. Iz svega navedenog jasno je da se dlake bez pigmenta (melanina) ne mogu tretirati fototermolitičkom epilacijom. Isto vrijedi za sve one velur dlačice (paperjaste tanke svijetle dlačice), sijede dlačice, prozirne itd. Iz istog razloga teško je tretirati na taj način fototipove III – VI tj.tamnopute osobe. Obzirom na selektivnost lasera i afinitet IPL prema melaninu, doći će do apsorpcije energije u prvom sloju epidermisa (tamna koža) te će samo jedan mali dio energije dospjeti do strukture dlake. U slučajevima gdje se fototermolitička epilacija nemože izvesti (tamna koža ili neadekvatan tip dlake) koriste se druge tehnike kao što je fotodinamička epilacija korištenjem fotosenzibilizatora koji djeluje citotoksično kemijskim putem.

Fotodinamička epilacija

Fotodinamička epilacija samo je ekstenzija postojećih fotodinamičkih protokola (PDT) koji se već dugi niz godina koriste u onkologiji za markiranje tumoralnih masa. Procedura se bazira na korištenju posebnih fotosenzibilizatora ( zeleni indocijanin, plavi metilen, rodamin u otopini etanola, ugljične čestice u vodenoj otopini itd ) te njihovom kasnijom laserskom iradijacijom koristeći niske fluence. Kod pojedinih fotosenzibilizatora kao što je zeleni indocijanin (ICG) dolazi do oslobađanja citotoksina ( vodikov peroksid i elementarni singularni kisik ) koje uništavaju strukturu u kojoj su prisutni. Bitno je znati koliku energetsku dozu treba predati tkivu te svakako vrijeme ekspozicije. Budući da se radi o fotokemijskoj reakciji potrebno je u slučaju ICG-a koristiti laser u infracrvenom dijelu spektra ( 808nm,915nm, 940nm itd ) koji imaju mogućnost emisije u kontinuiranom modu. Zeleni indocijanin je slabo toksičan ,a koristi se gotovo 20 godina endovenozno kao marker za kontrast u oftalmološkim zahvatima fotokoagulacije kapilara oka,a u slučaju fotodinamičke epilacije , njegova je primjena praktički topička te je toksičnost zanemariva. Fotodinamička epilacija se koristi u svim onim slučajevima gdje nije moguće koristiti laser ili IPL (dlake bez pigmenta, velur dlake, vrlo tanke dlake, tamna put itd). Za razliku od fototermolitičke metode koja ima za ulogu zagrijati fistulu dlake te omogučiti da se ta energija prenese na sve one strukture koje ju hrane, kod PDT-a, cilj je direktno hraneća struktura. Dlake se moraju odstraniti vrućim voskom i dok su pore još otvorene ( oko 30 sek. ) potrebno je premazati željenu zonu. Kada se ICG upije u pore, slijedi iradijacija laserom vrlo niskim fluencama koje pacijent osijeća kao ugodnu toplinu. Valja napomenuti da marker treba ostaviti barem nekoliko sati da se dobro upije u strukturu. Samo ekspozicija laseru traje vrlo kratko (obavlja se spotom od 4cm) tako da se mogu vrlo brzo tretirati velike zone. Nakon laserske iradijacije ICG počinje sa otpuštanjem citotoksina koji će u narednih nekoliko sati dovesti do nekrofilizacije papile dlake. Učinak ove tehnike daleko je veći od bilo kojeg drugog kada se radi o tamnoj koži ili nekompatibilnim dlakama za klasičan fototermolitički tretman, ugodan je za pacijenta te nema neželjenih posljedica kao što su hipopigmentacije, hiperpigmentacije, opekotine, ožiljci i sl. Obzirom da su dlake na licu,većinom u fazi anagen, na tim područjima se postižu vrlo dobri rezultati što naravno ne isključuje mogućnost uporabe i na drugim dijelovima tijela ( noge, bikini, pazuh itd ).

Fotorejuvenacija

Po mnogim definicajama u fotorejuvenaciju spadaju sve one procedure koje kao cilj imaju poboljšanje izgleda i teksture kože kao i odstranjivanje problema kao što su teleangektazije, rozacea, pigmentarne lezije i slično uporabom lasera, IPL-a ili u novije vrijeme LED tehnologijom. U načelu postoje dva tipa fotorejuvenacije. Jedan je ablativnog karaktera koji se još naziva i laser resurfacing ,a drugi je neablativnog tipa. Kod ablativne rejuvinacije radi se odstranjivanju površinskog sloja kože ( epidermis ) uporabom laserske dermoabrazije. Zahvat se izvodi CO2 laserom ili Er:YAG uz uporabu odgovarajućeg skanera koji omogućuje tretmane većih površina. Valne duljine od 10600nm (CO2) i 2940nm (Er:YAG) imaju najveću moguću apsorpciju upravo u vodi kojom je koža jako bogata. To omogućuje vrlo preciznu vaporizaciju epidermisa do dubine od 20um (Er:YAG) odnosno 100um (CO2). CO2 laser je laser koji izaziva karbonizaciju dok je Er:YAG više sklon “krvarenju” tkiva obzirom na loše hemostatske karakteristike. Zahvat se izvodi u lokalnoj ili općoj anesteziji,a postoperativan tijek obično traje oko 3 tjedna tijekom kojih se pacijent mora strogo pridržavati higjenskih pravila kako nebi došlo do infekcije. Apsolutno je zabranjeno izlaganje suncu radi opasnosti od hiper ili hipopigmentacija,a konačni rezultati se mogu cijeniti nakon 4 – 6 mjeseca. Indikacija za ovakav zahvat su duboke bore, oštećenja kože nastala kao posljedica ne liječenja akni slično. Često puta se izvodi parcijalno zahvat npr. samo labijalne regije (obično sa Er:YAG laserom) gdje se aplicira samo topički anestetik. Rezultati su vrlo interesantni suvgdje gdje nepostoji indikacija za face-lifting. Jedan od največih problema ove tehnike su razne moguće komplikacije kao što su infekcije, hiperpigmentacije, hipopigmentacije, hiperosjetljivost, dugovječni eritemi (crvenilo) itd. Za razliku od ablativne rejuvinacije kod neablativnog remodelinga ne dolazi do odstranjivanja tkiva već do duboke stimulacije koja uzrokuje hiperprodukciju svih onih elemenata koji kožu čine zategnutu i elastičnu (ponajviše kolagen i elastin – slike dolje). Već su 70 tih godina brojni autori istočne Evrope opisivali interesantne učinke laserske terapije na otvorenim ranama, dekubitusima,cijeljenju itd. Kasnija laborazorijska istraživanja potvrdila su da lasersko svjetlo znatno ubrzava sve one reparativne procese koji kao rezultat imaju zacijeljivanje lezija. No, ono što je bila novost je da su zapravo korištene vrlo niske fluence koje je pacijent osjaćao tek kao blagu toplinu. Ubrzo se uvijedjelo da laseri koji rade u infracrvenom dijelu spektra znatno ubrzavaju sintezu ATP-a (adenozin-tri-fosfata) koji zapravo predstavlja gorivo za naše stanice, a fibroblasti zračeni laserom sa vrlo niskom gustoćom energije pokazuju ubrzanu sintezu elastina i kolagena. Sva ta istraživanja bila su temelj današnjim protokolima neablativne fotorejuvenacije. Neablativna fotorejuvenacija se provodi skanerom (koji omogućuje obradu širih područja) priključenim na laser koji emitira u infracrvenom području (Lasemar800, Lasemar900). Valne duljine između 800 – 1000nm prodiru do 4 – 5mm u tkivo. Cilj terapije je višestruk. Vršiti mikrooštećenja noseće strukture ipodermisa kako bi reparativni procesi pojačali sintezu kolagena i elastina Na taj se način jamči dugoročni učinak (folow-up 18mjeseci). Istovremeno sa biostimulativnim učinkom dolazi i do kontrakcije postojećih kolagenskih struktura (spiralni oblik) te su u više slučajeva određeni rezultati odmah vidljivi. Na taj način,djelovajući duboko u tkivo pružase mogućnost remodelinga matrice neablativnim putem. Za razliku od ablativnog resurfaceinga, remodeling zahtijeva više aplikacija. Aplikacije se ponavljaju u razmacima od 21 – 28 dana jer je to prosječan ciklus hiperprodukcije kolagena i elastina. Pacijentu se preporuča topička primjena vitamina-C i retinoične kiseline. Ovi faktori rasta ubrzavaju proces neogeneze kolagena i to 4 puta. Obično se u jednom protokolu obavi 4 – 5 seansi. Bitno je napomenuti da su rezultati nakon 6 mjesečne primjene neablativne fotorejuvenacije nešto niži od resufaceinga, ali obzirom na neinvazivnost (potrebno je samo hladiti kožu) i praktički nikakav postoperativni tijek (pacijent se odmah vraćasvakodnevnim aktivnostima) predstavlja jednu vrlo interesantnu alternativu. U novije vrijeme sve više se istražuje na polju raspodjele laserske energije na tkivu. Posebnom vrstom skanera moguće je površinu kože “bombardirati” u mikrospotovima. To je tvz. frakcijska neablativna fotorejuvenacija koja bi trebala pružiti bolji učinak obzirom da matematičku raspodjelu mikrooštećenja. Reorganizacija dermisa bi trebala biti jednoličnija. Tehnika je u fazi analize i istraživanja i vrlo je obečavajuća. Kao i tehnika endodermnog liftinga gdje se laserska zraka dovodi u tkivo pomoću vrlo tankih otičkih niti (0,1mm) te se struktura direktno stimulira. Prednost ove tehnike stoju u visokoj učinkovitosti obzirom da nepostoji više epidermička barijera koja je odgovorna za visoke energetske gubitke.

Inhibicija keloida – ožiljci i strije

Problemi hipertrofičnih ožiljaka, keloida i strija vrlo su rašireni kod svih dobnih skupina. Metoda riješavanja te problematike ima nekoliko. Obično se primjenjuje kombinirana tehnika različitih laserskih i polikromatskih pulsirajućih izvora svjetlosti, a u zadnje vrijeme kao ađuvantna terapija svoje mjesto nailazi i primjena radiofrekvencije (RF). Kod svih tih formacija zajednička je deformacija dermisa i pucanje kolagenskih struktura. Upotrebom KTP ili Dye lasera moguće je izvršiti vrlo selektivno površinsko brušenje kože svugdje gdje je pristuna oksihemoglobinska komponetna kromofora (crvene strije, sviježi ožiljci itd) te izražena melaninska komponenta kromofora (pigmentna diskromija). Kod starijih ožiljaka i strija tehnika se bazira na neokolagenezi po principima fotorejuvenacije. To omogućuje povratak elastičnosti kože i umanjuje njene neravnine. Kod formiranja hipertrofičnih ožiljka i keloida primjenjuje se svojstvo hiperiradijacije laserskim izvorima u bližem infracrvenom dijelu spektra (808nm, 915nm, 940nm, 980nm,…) u terapijskom modu rada. Kod primjene lasera, vrlo je bitno odrediti energetsku dozu koje će tkivo primiti tijekom određenog vremena. Obzirom na to učinski mogu biti regenerativni i biostimulirajući – doze do 8J/cm2 (fotorejuvenacija, cijeljenje stanica, rane, ulcere, PDT,..itd.) ili pak inhibirajući. Ukoliko energetske doze prelaze 20J/cm2 dolazi do inhibicije faktora rasta. Taj se učinak koristi pri terapiji hipertrofičnih ožiljaka i keloida koji se ne formiraju ukoliko se tkivo eksponira propisanoj dozi. Operater mora biti vrlo pažljiv jer su korištene fluence visoke te mogu biti neugodne za pacijenta. Valja napomenuti da se već formirano ožiljno tkivo može tretirati i ablativnim metodama primjenom neselektivnog CO2 ili Er:YAG lasera pomoću kojih se vrši precizna vaporizacija epidermisa i dermisa dok se ne postigne željeni rezultat. U tom se slučaju tretirana zone nesmije izlagati suncu jer je mogućnost formirana hipo ili hiperpigmentacije vrlo visoka. Važno je napomenuti da se u 85% slučajeva postiže vrlo dobar rezultat,ali to ne znači i risolutivan. Pogotovo ukoliko je riječ o starijim strijama. Vrlo je važno pravilno odrediti koju valnu duljinu koristiti i po kojim će se principima riješavati problematika jer o tome najviše ovisi finalni rezultat i zadovoljstvo pacijenta.