Dermatologija

Primjena lasera na ljudskoj koži bila jedna od prvih medicinskih primjena svjetlost uopće. Nakon više od 40 godina korištenja i tisuće studija provedenih na pacijentima laser danas predstavlja omiljeni instrumnet u riješavanju mnoštva patologija kože. Koža sama za sebe sadrži veliku količini endogenih kromofora kao što su voda, melanin i hemoglobin te tako omogućuje primjenu mnoštva različitih valnih duljina i energija kako bi imali različite efekte.

 

Pigmentarne lezije

Kod pigmentarnih lezija glavni kromofor je melanin. Na dijagramu apsorpcije vidi se da se melanin apsorbira u spektru od 300nm – 1200nm sa koeficijentom koji opada sa porastom valne duljine. U praksi rijetko se ne koriste laserski izvori valne duljine ispod 500nm. Razlog tome leži u činjenici da taj dio spektra ide prema UV zračenju koje je štetno za kožu ,a i onemogučuje tretmane osobama fototipa IV, V i VI. Obično se koristi 532nm (KTP) ili 595 (DYE) laser ,a dobri se rezultati mogu postići i sam višim valnim duljinama ( 808nm ) gdje imamo dublje prodiranje u dermis. Slijedeći Newtonov raspored boja vidi se da te valne duljine zapravo predstavljaju komplementarne boje. Ne treba zaboraviti da se površinske kožne lezije mogu tretirati i valnim duljinama koje imaju afinitet prema vodi ( Er:YAG laser i CO2 laser ), no u tom slučaju radi se o slojevitoj neselektivnoj vaporizaciji kožnih lezija. Za razliku od fototermolitičke epilacije gdje je glavni kromofor melanin koji se nalazi u pulpi dlake kod pigmentarnih lezija kromofor se nalazi unutar melanocita, keratinocita ili makrofaga dermisa.

 

Koristeći proširenu teoriju o selektivnoj fototermolizi naš je cilj uništiti samo leziju ostavljajuću okolnje tkivo netaknnuto. U tom kontekstu vrlo je važno odabrati pravilnu duljinu laserskog impulsa, snagu te valnu duljinu. Ukoliko lezija nije dovoljno bogata melaninom moguča je topična uporaba markera ( plavi metilen ili običan tamnozeleni flomaster ) kojim ćemo znatnije pojačati apsorpciju laserske zrake te imati mogućnost koristiti niže snage. Npr., laserom 808nm valne duljine vršimo vaporizaciju pigmentarnih lezija snagom od 20W – 25W , impulsima od 10ms. Ukoliko markiramo leziju dovoljno je 3W – 5W snage. Sve u korist manjem zagrijavanju okolnjih tkiva. Ukoliko se koristi laserski izvor 532nm (KTP laser) koji ima daleko veći afinitet prema melaninu korištene snage ne prelaze 3W – 4W. No treba reći da iako je tretman ugodan za pacijenta te često nije ni potrebna anestezija, nešto je duži nego kada se radi 808nm laserom, koji je puno agresivniji ,ali i brži. Moglo bi se reći da se te 2 valne duljine ponašaju na pigmentarnim kao ručna i električna bušilica. Ukoliko se pigmentarna lezija ( lentigo solari ) nalazi na nekoj određenoj dubini jasno je da smo prisiljni koristiti onu valnu duljinu koja ima dublje prodiranje. Pigmentarne lezije se mogu tretirati i IPL uređajma. Obzirom da je spektar tih polikromatskih nekoherentnih izvora 500nm – 1200nm, moguće je i sa tom tehnikom postići zadovoljavajuče rezultate. Rezultati uvelike ovise o tehničkim osobinama uređaja i obično su takvi uređaji vrlo skupi. Tretmani se trebaju nekoliko puta ponoviti ,a sami parametri objedinjuju uporabu fluenci od 12J/cm2 do 17J/cm2 u protokolima sa dva ili tri impulsa u razmacima od 7ms.

 

Vaskularne lezije

Za razliku od pigmentarnih lezija gdje glavni kromofor, melanin ujedno predstavlja i naš cilj kod vaskularnih lezija cilj je stijenka kapilara ili vene ,ali je kromofor u kojem dolazi do apsorpcije hemoglobin. Točnije oxyhemoglobin (crveni krvni sudovi) i deoxyhemoglobin (plavi krvni sudovi). Vaskularne lezije mogu biti vrlo raznolike sa različitom strukturom te je potrebna vrlo dobra dijagnoza da bi se uspješno tretirale.

U tom pogledu koriste se naviše valne duljine u području od 500nm – 595nm za površinske vaskularne lezije (te valne duljine ne prodiru dublje od 1mm) te valne duljine 808nm i 1064nm za dublje vaskularne lezije. Iz krivulja apsorpcije oksihemoglobina vidljivo je da se valne duljine prve skupine daleko više apsorbiraju što će u praksi značini da će se koristiti daleko niže snage ( 2W – 5W ) nego kod valinih duljina druge skupine ( 10W – 30W ). No, bitno je znati da se pravilnim odabirom snage i duljine impulsa mogu uspješno riješavati većina tipologija vaskularnih lezija izvorima koji emitiraju u području oko 800nm. To iz prostog razloga što je za tu valnu duljinu koeficinet apsorpcije oxyhemoglobina i deoxyhemoglobina gotovo isti, prodiranje do 4mm dubine te slaba apsorpcija u vodi i melaninu. U praksi to zači mogućnost tretiranja površinskih i dubljih vaskularnih lezija , plavih i crvenih kapilara uz adekvatno hlađenje kože prije i nakon tretmana.Glede hlađenja dovoljna je uporaba transparentnog gela za ultrazvuk ohlađenog u hladnjaku. Za vaskularne lezije koje nemaju jako definiranu stijenku kao što su PWS, lake angiomi preporučljivo je koristi laserske izvore prve skupine (532nm) sa malim snagama radi velike apsorpcije. Rozacea, gdje su prisutna proširenja kapilara kalibra do 0,3mm mogu se tretirati laserom ( 532nm nabolje ) te IPL sustavima iako je laser sigurno učinkovitiji. No treba imati na umu da IPL obično ima veliki spot sa kojme se lako mogu obrađivati velika područja.

 

 

 

Kod odabira pacijenta treba voditi računa o starosnoj dobi (stariji pacijenti imaju puno bolje rezultate radi atrofičnosti stijenki krvnih sudova), fototipu kože (melanin kod taminijih koža prirodna je barijera laserskoj zraci) te osunčanosti same kože. Uz to što će kod osunčanih pacijenata tretman biti bolniji ( više površinskog zagrijavanja ) laser neće moći prodrijeti do lezije koja se nalazi na nekoliko mm dubine radi apsorpcije u epidermisu. Tretmane je obično potreno ponoviti nekoliko puta da bi se dobilo riješenje problema a daljnja poboljšanja se mogu očekivati tijekom vremena.

 

Tetovaže

Glede tetovaža potrebno je napomenuti da se u načelu dijele na 3 skupne: traumatske, profesionalne i amaterske. Traumatske tetovaže nastaju kao što i samo ime govori nekakvom traumom, npr. eksploziom, kemijskim djelovavnjem, nakon saobraćajne nesreće i sil. Obično se radi o suspenziji metalnih čestica koje makroskopski djeluju višebojno. Kod profesionalne tetovaže koriste se mineralne soli ili metali koji se injektiraju subkutalno. Nekad je bila prisutna samo crna i tamno zelena boja danas postoje i polikromatske tetovaže. Za razliku od profesionalnih tetovaža, amaterske koriste obično organske boje, ne injektiraju se posebnim instrumentima pa se ne može sa preciznošću odrediti na kojoj se dubini nalaze. Bilo o kojoj se tetovaži radi, najbolji laserski izvori za tu aplikaciju su svakako Q-switched. Kao što je poznato Q-switched laserski izvori emitiraju ogromne količine energije u vrlo kratko vrijeme reda ns. To omogućuje stvaranje naglih i vrlo snažnih električnih polja u tivu koji svojoj ekspanzijom stvaraju plazmatski shock-wave učinak koji fotoakustički razbija pigmente u manje čestice koje su oku ne vidljive. Neki od tih pigemenata budu metabolički izbačeni iz tijela. Obzirom na boju najviše se za tu svrhu koriste Q-switched Nd:YAG laser za tamne tetovaže, Aleksandrit i Rubinski za obojane (crvene i žute). Treba napomenuti da je skidanje tetovaže dugotrajan proces koji obično zna implicirati i korištenje kemijskih sredstva za abraziju kože u sinergiji sa laserom.